Coordinación de la atención clínica en toda la comunidad
A menudo, los pacientes que acuden a las salas de emergencia de los hospitales buscan una atención que no es urgente. A veces los individuos necesitan un proveedor de atención primaria y/o alguna ayuda para resolver problemas sociales como la falta de vivienda, el abuso de sustancias o problemas de salud conductual.
El equipo de coordinación de la atención clínica en la comunidad (C4T) está compuesto por médicos, gestores de casos, enfermeras y trabajadores sociales de los socios de la THT, así como por representantes de agencias de salud conductual y servicios sociales de la comunidad. El THT adopta un enfoque holístico al examinar a los usuarios recurrentes de las salas de urgencias y, con los proveedores en la misma página, los pacientes se benefician. Los miembros del equipo se centran en los pacientes que reingresan con frecuencia por insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos mentales y diabetes. Saben que la empatía, el tiempo y la compasión son a veces tan necesarios como las radiografías y las recetas. Al realizar visitas frecuentes a estos residentes vulnerables, el equipo puede evaluar y ayudar a resolver los problemas sociales de los residentes, además de controlar las enfermedades crónicas. Pueden ver mejor lo que se necesita para mantener a estos pacientes en buen estado. Ayudando a una persona a navegar por el sistema, visitando su casa y asegurándose de que las citas se hacen es como estamos conectando a la gente con la atención que necesitan.
Robert Remstein, D.O., M.B.A., dirige el C4T. Reúne a los gestores de casos y al personal clínico de los hospitales, de Henry J. Austin y de los socios comunitarios, como Mercer Alliance to End Homelessness, Oaks Integrated Care, Catholic Charities y Rescue Mission of Trenton, para coordinar y conectar a las personas con la atención en la comunidad. Estos esfuerzos han conseguido reducir las visitas no urgentes a los servicios de urgencias de St. Francis y Capital Health. El Dr. Remstein dijo: "Es la primera vez en mi carrera profesional que lo que han sido entidades competitivas se alinean en torno a las necesidades de las personas. Este nivel de cooperación sin precedentes beneficia a todos".
Equipo de gestión de la atención
Los que más utilizan los servicios de urgencias y de hospitalización de Trenton están recibiendo el apoyo del Equipo de Gestión de la Atención (CMT) de Trenton Health Team. El CMT, compuesto por cuatro miembros, incluye una enfermera gestora de casos, un trabajador social y dos trabajadores de extensión comunitaria. El programa del CMT para personas que hacen un uso intensivo de los servicios ofrece una atención completa, conocida como servicios integrales, que incluye servicios sociales y psicológicos, así como atención sanitaria primaria.
Las verdaderas urgencias médicas no suelen ser el motivo por el que los grandes usuarios acuden a urgencias, pero eso no significa que estén sanos. La mayoría de los usuarios habituales tienen una o más enfermedades crónicas y requieren una atención que no está diseñada para ofrecer un servicio de urgencias. Las enfermedades crónicas requieren un seguimiento constante y una relación continua con el paciente para controlar la enfermedad y reducir la probabilidad de complicaciones. Cuando los pacientes acuden a varios servicios de urgencias y reciben tratamiento de diferentes médicos, reciben un tratamiento fragmentado y, a veces, repetitivo o contradictorio, cuyo objetivo es resolver temporalmente el problema en lugar de gestionar las enfermedades a largo plazo.
Las enfermedades crónicas también están muy relacionadas con el estilo de vida del paciente. Los pacientes de Trenton que más recurren a las urgencias suelen necesitar ayuda para gestionar los aspectos de su vida que afectan a sus enfermedades crónicas. Si un paciente no tiene suficiente comida, por ejemplo, no puede utilizar la dieta para controlar su enfermedad cardíaca o su diabetes. Si un paciente no puede permitirse los medicamentos, la enfermedad no se controla. Si tiene problemas de alojamiento, no puede establecer rutinas saludables. El transporte a la farmacia y a las citas médicas es otro reto para muchos de los que utilizan mucho los medicamentos. Las enfermedades crónicas no gestionadas conducen a verdaderas urgencias médicas, una alternativa costosa en comparación con la prevención y la gestión continua.
El Equipo de Gestión de Cuidados del THT ayuda a sus pacientes a acceder a toda la gama de servicios que necesitan como parte de su atención sanitaria. Si es necesario, un miembro del CMT acompañará al paciente a las citas, lo llevará a la farmacia para conseguir los medicamentos y lo ayudará a ponerse en contacto con los servicios sociales para facilitar las mejoras relacionadas con la alimentación, la ropa, la vivienda y las finanzas. Este enfoque de la gestión de los cuidados se dirige al paciente en su totalidad y reconoce el alcance de las enfermedades crónicas más allá de la sala de examen.
