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Atención de Urgencias

Recuperándose de la adicción a los hospitales urbanos

Al conducir por Trenton con el Dr. Gregory Williams, da la impresión de que conoce a casi todos los habitantes de la ciudad, que son casi 85.000. En el transcurso de mi día con él, Williams saludó a casi una docena de personas, tanto empleados públicos como personas sin hogar, desde la ventanilla de su coche o paseando por la calle. Y eso es bueno. Estar en contacto es prácticamente su trabajo.

Williams es una organizadora comunitaria del Equipo de Salud de Trenton, una colaboración sin ánimo de lucro que intenta, relación por relación, transformar la forma en que se presta la atención sanitaria en la capital de Nueva Jersey, que se encuentra en dificultades. Aliado con el Departamento de Salud Pública de Trenton y los proveedores de atención sanitaria, incluidos dos hospitales y el único centro de salud federalmente cualificado de la ciudad, el trabajo del equipo forma parte de una oleada de programas urbanos que comparten la misión de rehacer la forma en que los estadounidenses, especialmente los empobrecidos, reciben atención sanitaria.

Williams es alto y lleva una barba bien recortada de color sal y pimienta. Habla con tranquila determinación sobre su empeño en mantener fuera del hospital a las personas con bajos ingresos con las que trabaja.

"Gran parte de lo que hago ahora es realmente ver a los muertos que caminan", dijo Williams, que se trasladó a Trenton en 2007 con un nuevo título en Ministerio Urbano del Seminario Teológico de New Brunswick, después de pasar décadas en la América corporativa. "Personas que están a un solo diagnóstico de abandonar la vida con la presión arterial alta, y el derrame cerebral, y la diabetes, y el cáncer".

Al igual que muchas ciudades de Nueva Jersey, Trenton es una visión de la decadencia urbana descontrolada de mediados del siglo XX. Nunca experimentó la tan alabada revitalización de ciudades como Nueva York, Filadelfia y Chicago. Si se camina por el centro de la capital del estado, se pueden ver locales de cobro de cheques y mugrientas tiendas de comida china al otro lado de la calle del Ayuntamiento. Los escaparates tapiados se sitúan al lado del Departamento de Protección Medioambiental del Estado. Hay pocas tiendas de comestibles en los 7,7 kilómetros cuadrados de la ciudad. Las tasas de Trenton para cada tipo de enfermedad crónica superan la media, con un 16% de la población que sufre diabetes y un 31% de hipertensión. Casi el 40% de la población es obesa.

La crisis sanitaria no es difícil de ver en las torres de apartamentos Kingsbury, una urbanización pública con vistas al río Delaware. Los dos rascacielos, abiertos a personas de 55 años o más con ingresos bajos y moderados, se encuentran entre el Departamento de Salud del Estado, el Complejo de Justicia Hughes y la venerable Iglesia del Sagrado Corazón. Mientras estos símbolos de la salud, la fe y la justicia se perfilan en el fondo, los numerosos residentes de Kingsbury, de edad avanzada y bajos ingresos, que son predominantemente afroamericanos (el propio Trenton es un 52% de raza negra), no disfrutan de un acceso fácil a los alimentos frescos. Las licorerías y las tiendas de conveniencia de precio excesivo son accesibles a pie. Los productos frescos, no tanto.

Una tarde reciente, un grupo de una docena de residentes de Kingsbury se reunió en una de las zonas comunes del edificio. Estaban allí para hablar del cáncer de mama con la enfermera Peg Nucero, miembro del Equipo de Salud de Trenton (THT). El grupo estaba formado en su mayoría por mujeres de mediana edad y de edad avanzada, aunque un hombre joven rondaba por los alrededores observando tranquilamente la presentación. (A la sombra de Kingsbury hay edificios de apartamentos de poca altura que albergan a muchas familias jóvenes). La reunión, bautizada como "Equipo de Salud de Kingsbury", forma parte de una serie de encuentros semanales celebrados por la THT. Los residentes eligen los temas, que van desde el abuso doméstico hasta el control de la diabetes. Los miembros más dedicados del equipo participan en "sesiones de formación de formadores", dirigidas por Nucero, que con el tiempo les permitirán educar a sus compañeros residentes.

En esta reunión en particular, Nucero, con su pelo rubio en un corte recto conservador pero elegante, hizo una presentación interactiva y desenfadada sobre los peligros, los factores de riesgo y las señales de advertencia del cáncer de mama. También destacó la importancia de las mamografías anuales. "Le escribiré un guión si no tiene atención primaria", dijo. "A mí también me toca una. Te acompañaré".

Nucero aceptó preguntas durante y después de la presentación, sin limitar el debate al tema en cuestión. Una mujer preguntó sobre los medicamentos para la tensión arterial y se le aconsejó sobre las mejores prácticas ("tómelos siempre con comida"). Después, Nucero me dijo que los elementos de asesoramiento de las reuniones son cruciales. Muchos residentes diabéticos, por ejemplo, no sabían utilizar un glucómetro antes de su participación en la THT, a pesar de las frecuentes visitas a urgencias por complicaciones. "¿Cómo esperas que la gente se cuide sin una formación básica?" dijo Nucero.

En el fondo, THT sirve de mediador entre los residentes de Kingsbury y la bizantina red de burocracias de servicios sociales y sanitarios de la ciudad. Los residentes tienen el número de teléfono móvil de Nucero si tienen preguntas sobre recetas, dietas u otras cuestiones relacionadas con la atención sanitaria.

El Equipo de Salud de Trenton está en deuda con el Dr. Jeffrey Brenner, médico de Camden. Hace unos 10 años, Brenner empezó a rastrear las zonas de Camden que tenían los costes sanitarios más elevados, en gran parte porque los residentes no recibían el tratamiento adecuado para las enfermedades crónicas. Se dio cuenta de que se podría salvar una enorme cantidad de dinero y un gran número de vidas si las personas con bajos ingresos que acumulan las facturas más elevadas en las salas de urgencias públicas recibieran atención sanitaria de personas como Nucero, en lugar de los apresurados médicos de urgencias que a menudo acaban tratándolas. Con eso ¡a-ha! momento detrás de él, Brenner fundó la Coalición de Camden de Proveedores de Atención Médica.

La organización trabaja coordinando con las partes interesadas en la atención sanitaria de la ciudad para poner en común los datos e identificar al 13% de la población de Camden responsable del 80% de los costes sanitarios de la ciudad. Una vez identificados estos residentes, la coalición coordina su atención en todas las instituciones y trabaja con ellos, a veces mediante visitas a domicilio, para averiguar por qué su salud sigue fallando (lo que da lugar a costosas y desagradables hospitalizaciones repetidas). Denominado "hot spotting", este sistema es esencialmente una forma de atención sanitaria centrada en el paciente que utiliza los datos para conectar mejor con las personas y ofrecer una mejor atención preventiva. Se centra en las personas que, en el pasado, han caído en las grietas del sistema sanitario, hasta que ese sistema tiene que recibirlas en una ambulancia.

Con una plantilla de 43 personas y un presupuesto limitado financiado con subvenciones federales, la organización sin ánimo de lucro ha logrado éxitos espectaculares en su ciudad de origen, con una reducción del 56% en las facturas hospitalarias de los pacientes seleccionados.

El trabajo que se está realizando en Camden y Trenton tiene tanto éxito porque los proveedores de atención sanitaria están trabajando juntos para tratar al paciente en su totalidad y prevenir las condiciones médicas antes de que lleguen a un punto de crisis. Esto contrasta fuertemente con la forma habitual de hacer las cosas en el actual sistema sanitario del país. En la norma histórica, los proveedores son pagados por el número de procedimientos realizados, no por los resultados de salud. Los proveedores permanecen aislados de sus competidores, temerosos de compartir lo que equivale a sus datos comerciales. Es una estrategia que funciona bien para acumular beneficios y tratar lesiones, pero no tan bien para tratar enfermedades crónicas o a los ancianos.

"La sanidad estadounidense es como una increíble orquesta con los músicos de más talento, pero no nos hemos puesto de acuerdo para tocar en la misma clave o al mismo ritmo y nos pagan por nota", dijo Brenner.

Los logros de la coalición en Camden no han pasado desapercibidos. Este año, el gobierno de Obama concedió a la organización sin ánimo de lucro $17,2 millones de dólares en subvenciones para ampliar el programa y tratarlo en todo Camden y reproducirlo en otras cuatro ciudades: San Diego, Allentown (Pensilvania), Aurora (Colorado) y Kansas City (Mo). New Yorker en enero de 2011).

Ezekiel Emanuel, ex asesor de política sanitaria del Presidente Obama, cree que era cuestión de tiempo que otras ciudades se contagiaran de la estrategia de Camden. "El diez por ciento de la población consume casi el 67 por ciento de los costes sanitarios", dijo Emanuel, vicerrector de la Universidad de Pensilvania y hermano de Rahm Emanuel, antiguo jefe de gabinete de Obama y alcalde de Chicago.

El enfoque de Brenner, dijo, "es el tipo de detección de problemas que necesitamos: Identificar a las personas susceptibles de tener costes elevados y hacerlas más sanas".

"No todo el mundo va a utilizar los métodos exactos que se emplean en Camden", añadió, "pero eso no significa que la gente no esté utilizando modelos predictivos para identificar a las personas con probabilidad de tener un alto índice de hospitalización o de utilización de la atención sanitaria".

Y si el experimento de Brenner para transformar el modo en que las comunidades de bajos ingresos reciben atención sanitaria tiene éxito, podría convertirse en un modelo nacional para las ciudades que buscan mejorar la salud de los residentes y, potencialmente, reducir los costes de la atención sanitaria en general.

Los primeros resultados

Lady B. es una mujer de Trenton sin hogar y mentalmente enferma que terminó en la sala de emergencias 465 veces en 2010. El Equipo de Salud de Trenton comenzó a trabajar con ella en 2011. Después de mirar sus dolencias de forma holística, ayudaron a Lady B. con el desconcertante sistema de servicios sociales, encontrando su alojamiento y tratamiento ambulatorio de salud mental y de comportamiento. Ese año, visitó la sala de emergencias 12 veces.

"No hay que llenar esas camas de hospital", dijo Williams, organizador comunitario de la THT. "Tenemos que estar en la calle, un modelo totalmente nuevo en cuanto al despliegue de los servicios sanitarios a la gente. Tenemos que encontrarnos con ellos allí donde están". Eso significa establecer relaciones estrechas y capacitar a los pacientes para que se ayuden a sí mismos y a otros en su comunidad.

El Sr. S., residente de Kingsbury, por ejemplo, tiene "muchas dolencias físicas", como diabetes e insuficiencia cardíaca congestiva. Se involucró en el Equipo de Salud de Kingsbury en 2011 y ayudó a reclutar a otros residentes para que asistieran a las reuniones y se reunieran con los organizadores de la comunidad. Se describió a sí mismo, cuando se involucró por primera vez con el THT, como "sobremedicado", con unas 32 recetas. El equipo consiguió que se redujera a siete u ocho medicamentos y le asignó un asistente domiciliario y un terapeuta. Aunque el Sr. S. sigue estando muy enfermo, no tiene más que elogios para el trabajo del Equipo de Salud de Trenton. "Muchos ancianos ni siquiera salen de sus casas, pero esto les ha hecho sentirse más cómodos", dijo el Sr. S. en una entrevista reciente. En el último año, se ha convertido en un líder del Equipo de Salud de Kingsbury. "Lo escucho de la gente todos los días en el edificio, ¿puede llamar a alguien, a quién debo llamar?".

La organización sin ánimo de lucro de Trenton ha registrado éxitos.

Entre el 1 de julio de 2011 y el 30 de junio de 2012, tanto el hospital Capital Health como el St. Francis redujeron las visitas a urgencias en un 61 y un 30 por ciento, y las estancias hospitalarias en un 43 y un 70 por ciento respectivamente, según el THT. Capital Health reporta una disminución de $1.8 millones en los cargos de ER y una disminución de $1.8 millones en los cargos hospitalarios por admisiones de pacientes internos. Los 50 pacientes de St. Francis que más utilizaron la sala de emergencias entre julio y diciembre de 2010 incurrieron en $3.5 millones de cargos. Pero después de que el THT fue a trabajar a esos mismos pacientes, entre enero y junio de 2012, sólo incurrieron en $946.000 en cargos, según fuentes de ambas instituciones.

Los tiempos de espera de los pacientes también se han reducido. Todos los hospitales informan de una espera de dos días, por lo menos de cinco semanas. Aún más sorprendente es que el St. Francis logró mejorar la continuidad de los proveedores de pacientes de 0 a 95 por ciento, terminando con una desafortunada norma de atención descoordinada. A cada paciente se le asigna un equipo en el hospital, todos los cuales están familiarizados con su historia clínica, las pruebas y prescripciones administradas y los detalles de su situación. Tanto los pacientes como los proveedores han informado de una mayor satisfacción con el sistema.

El otro gran punto conflictivo es la gran población de sin techo de Trenton, que supera las 1.000 personas. El trabajo de Williams con esta población no ha hecho más que empezar, pero la THT ya está comenzando a prestar asistencia a los que luchan contra las burocracias de la vivienda y la sanidad, que han sido devastadas por la austeridad. En 2011, 296 personas sin hogar de Trenton visitaron las urgencias más de 1.500 veces. Pero el St. Francis hizo un seguimiento de cinco de sus pacientes sin hogar y descubrió que si se les proporcionaban servicios de alojamiento, sus visitas a urgencias se reducían en un 25% y sus visitas y gastos de hospitalización en un 100%.

Trenton se convirtió en un punto caliente en 2006, cuando uno de sus dos hospitales, Capital Health, decidió marcharse a las afueras. El alcalde de entonces, Douglas Palmer, protestó enérgicamente contra el traslado. Tras algunas disputas políticas, Capital Health aceptó pagar a un consultor para que diagnosticara los males de la ciudad. Los resultados mostraron un sistema de atención sanitaria desarticulado que ofrecía resultados inferiores a los óptimos con un gran gasto. La duplicación de pruebas, la atención especializada sin seguimiento, las largas estancias en el hospital y las prescripciones innecesarias e inexplicables afligen a muchos estadounidenses, pero las cifras de Trenton eran aún peores.

La utilización de los servicios de urgencias en Trenton era un 54% superior a la media nacional, debido a la escasez de cobertura sanitaria y de acceso a la atención primaria. El centro de salud federal de la ciudad tenía un tiempo de espera para las citas de 37 días. Los hospitales podrían ser incluso peores: el Centro Médico St. Francis, el otro hospital de la ciudad, tenía tiempos de espera de hasta 74 días. En una ciudad en la que uno de cada tres niños vive en la pobreza y casi una cuarta parte de la población no dispone de asistencia sanitaria privada, las ineficiencias tuvieron un enorme coste público.

Capital trasladó su actividad principal a Hopewell, N.J., un municipio situado inmediatamente al norte de Trenton. Pero gracias a la intervención de Palmer, ese no fue el final de la historia. Capital mantiene clínicas y un servicio de urgencias en su antigua ubicación, y acaba de invertir otros $100 millones para ampliar su infraestructura en torno a su Centro Médico Regional, que sigue en la ciudad. Y lo que es igual de importante, Capital se asoció con los principales agentes sanitarios de Trenton -el Departamento de Salud Pública, el hospital St Francis y el centro de salud comunitario Henry J. Austin- para abordar de forma sistemática los problemas planteados por el estudio de la consultora. En 2010, estas organizaciones se habían reunido bajo los auspicios del Equipo de Salud de Trenton. Fue una hazaña improbable. Como suele ocurrir, estas instituciones sanitarias estaban más acostumbradas a competir por su posición que a colaborar.

"Todos eran grandes competidores en el espacio del mercado de la atención sanitaria", dijo la Dra. Ruth Perry, directora ejecutiva (y actualmente única empleada) de la THT. "¿Cómo se pasa de la competencia a la colaboración?".

La respuesta parece ser la necesidad. Un hospital estaba dejando la ciudad. Otro estaba tan tenso que casi no funcionaba. Trenton no podía permitirse el statu quo, y no podía arriesgarse a perder dos importantes anclas para la estabilidad económica y social.

"Todo el mundo en el gobierno ha visto un gran descenso en el número de dólares disponibles para proporcionar servicios de salud pública y acceso a la atención sanitaria", dijo Jim Brownlee, responsable de salud de la ciudad y director de salud y servicios humanos.

"Es la primera vez en mi carrera como profesional de la sanidad pública que tengo acceso, de tú a tú, a nuestros dos hospitales y a nuestro centro de salud cualificado a nivel federal para trabajar juntos y restablecer los servicios que no estábamos prestando."

Más allá del Hot Spotting

Cuando el huracán Katrina golpeó Nueva Orleans, su venerable hospital público, Charity Hospital, fue dañado. Cerró y, debido a una confluencia de factores políticos y económicosNunca volvió a abrirse, lo que supuso un duro golpe para la ya frágil red sanitaria de la ciudad. (Un megacomplejo de $1,2 mil millones que atiende a pacientes con seguro privado sustituyó al Charity). En 2004, el año anterior a la tormenta, el Charity atendió a 100.000 pacientes. ¿Adónde irían todos?

Con la Caridad caída, un grupo de médicos que no habían huido de la ciudad, entre ellos la Dra. Karen DeSalvo, ahora comisionada de salud de Nueva Orleans, comenzó rápidamente a construir un una vasta red de clínicas vecinales en iglesias, dormitorios, tiendas de comestibles... dondequiera que hubiera espacio. Con un presupuesto ajustado y en las ruinas del antiguo sistema sanitario de seguridad, DeSalvo y sus colegas trabajaron con una subvención federal de $100 millones que pagaba en función de la calidad de la atención, no del número de pruebas realizadas.

Para cumplir esta norma, las clínicas de barrio de Nueva Orleans empezaron a utilizar un modelo que debe sonar familiar. La atención era integral y orientada al paciente. Las clínicas contaban con gestores de casos, trabajadores sociales y profesionales de la atención mental, además del personal médico habitual. Cuando un paciente no acudía a una cita, los proveedores hacían un seguimiento. Las visitas a los servicios de urgencias de la población de Medicaid disminuyeron, mientras que el número de personas sin seguro que acudían a las urgencias se estabilizó y sus estancias en el hospital disminuyeron.

La subvención se agotó en 2010 y las clínicas de Nueva Orleans dependen ahora totalmente de mecanismos de pago más tradicionales, incluido Medicaid, que sigue pagando según el modelo de pago por servicio. "Cuando trasladamos la atención a los barrios y empezamos a pagarla con un modelo de capitación de la población, recompensando la calidad, recompensando el acceso a la atención, permitiendo que haya una atención basada en el equipo que refleje a las personas que se atienden, los pacientes informaron de una mayor satisfacción, más económica", dijo DeSalvo, hablando desde su oficina en el Ayuntamiento de Nueva Orleans. "Pero en cuanto empezamos a pagar por ello en régimen de pago por servicio, los modelos de dotación de personal en las clínicas empezaron a cambiar".

DeSalvo dijo que espera que el programa estatal de Medicaid se adapte al modelo original. El secretario de Sanidad del estado está a favor, dijo, pero no tiene personal para exportar el modelo de Nueva Orleans a toda Luisiana. En la ciudad, continuó DeSalvo, "no hay nadie que no esté de acuerdo" con la idea de invertir en una atención integral y colaborativa. Pero suponiendo que la Ley de Asistencia Asequible se despliegue sin obstáculos, Medicaid está a punto de empezar a asegurar a otros 16 o 18 millones de personas a nivel nacional y a unas 600.000 en Luisiana, todo ello pagado según el modelo de pago por servicio imperante. "Hemos hecho demostraciones y modelos en todo el país, sabemos que es factible sobre el terreno", dijo DeSalvo. "Lo que aún no hemos reconocido es que tenemos que desmantelar los sistemas heredados".

Eso es lo que han hecho Trenton y Camden, pero ambas ciudades contaron con la ventaja de la voluntad política en el primer caso y de un individuo inmensamente emprendedor en el segundo. Además, ambas operaban en entornos de baja competencia con grandes poblaciones no aseguradas. Todavía no está claro si una ciudad como Filadelfia o Boston, con muchas partes interesadas poderosas que compiten por pacientes muy rentables, puede reunir los medios para impulsar cambios que se aparten del modelo de pago por servicio que ha sido el pan de cada día de estas instituciones durante tanto tiempo.

"Los centros que lo están haciendo muy bien en la atención de pago son tremendamente influyentes, tanto económica como políticamente", afirma Harold Pollack, profesor de la Escuela de Administración de Servicios Sociales de la Universidad de Chicago. Señala el desarrollo de nuevos centros médicos, como el complejo de $1,2 mil millones que se está construyendo en Nueva Orleans, como prueba de la reticencia de la Gran Medicina a abandonar el antiguo enfoque, incluso cuando las necesidades no se satisfacen.

Sin embargo, Pollack y otros están de acuerdo en que, dejando de lado las reticencias, el cambio está llegando. "Todos los hospitales con los que hablo entienden que la era de la medicina de pago por servicio va a llegar a su fin", dijo. "Es algo que todos entienden. Es demasiado patológica para sobrevivir".

La rapidez con que los hospitales puedan hacer la transición depende del destino de la Ley de Atención Asequible, que Los republicanos continúan oponiéndose ferozmente. Más allá de su promesa de una cobertura casi universal, la ACA contiene muchas disposiciones que podrían ayudar a las ciudades adictas a los hospitales a avanzar hacia modelos de salud poblacional. Brenner no cree que los incentivos de la ley sean lo suficientemente fuertes como para inducir la magnitud del cambio necesario, pero incluso él dijo que la nueva ley ha estimulado más innovación en la atención sanitaria en los últimos dos años que lo que él había visto en las dos décadas anteriores.

Una reforma especialmente útil, escondida en las profundidades de la ACA, es el cambio en los reembolsos a los hospitales por parte de Medicare, el mayor proveedor de seguros del país y, por lo tanto, un excelente marcador de tendencias. A partir de octubre, miles de hospitales vieron reducidos sus reembolsos si sus pacientes de Medicare fueron readmitidos dentro del mes de su liberación. Mientras que algunos argumentan que el comportamiento de los pacientes más allá del hospital no puede controlarse, los modelos de Nueva Orleans, Trenton y Camden demuestran que puede ofrecerse ayuda, y que los pacientes suelen aceptarla.

Bloqueos y el camino por delante

Cuando Gregory Williams está en las calles de Trenton, habla con un grupo de jóvenes, en su mayoría de entre 20 y 30 años, que se alojan en un albergue, pero que desean desesperadamente tener su propia vivienda (es especialmente irritante la norma del albergue de que los que quieren pasar la noche deben presentarse antes de las 4 de la tarde en las épocas más cálidas del año, lo que dificulta enormemente conseguir trabajo). Williams les dice que volverá pronto para discutir las opciones.

"Es una parte importante de lo que hacemos con el Equipo de Salud de Trenton", dijo Brownlee.

"Hacemos que los individuos que no tienen hogar encuentren los tipos de servicios de apoyo adecuados para ellos y que consigan una vivienda. Hay una sinergia que nos permite a todos dar pasos más grandes como grupo que si lo hiciéramos solos."

Otro aspecto revolucionario del trabajo de la THT es el próximo Intercambio de información sobre saludLa base de datos permitirá a los proveedores de toda la ciudad ver el historial médico de un paciente. La base de datos permitirá a los proveedores de toda la ciudad ver el historial médico de un paciente: Pruebas recibidas, medicamentos prescritos, resultados de laboratorio.

Esto evitará la costosa e inútil duplicación de servicios y eliminará la carga que supone para el paciente recordar complejos nombres de medicamentos o los exámenes exactos que ha recibido. Un médico o una enfermera de urgencias podrán acceder a su historial médico detallado con unas pocas pulsaciones. Se prevé que el sistema esté operativo a finales de 2012.

La atención colaborativa y orientada al paciente que encabezan organizaciones como la THT, la Coalición de Camden y los proyectos de todo el país es muy similar a las prácticas de los sistemas sanitarios universales de otras democracias industrializadas. Francia, por ejemplo, proporciona a sus ciudadanos una tarjeta sanitaria que elimina el costoso papeleo y, al igual que el próximo intercambio de información sanitaria de Trenton, permite a los proveedores acceder inmediatamente al historial médico detallado de una persona. El Servicio Nacional de Salud británico recompensa a los médicos en función de los resultados, de forma parecida al modelo ACO que Trenton y Camden esperan utilizar, lo que permitiría a los proveedores de atención sanitaria quedarse con una parte del dinero que ahorran al mantener a sus pacientes más sanos y fuera del hospital. El NHS también gestiona un servicio telefónico gratuito de 24 horas -una versión nacional de dar el número de Nucero a los residentes de Kingsbury- al que los pacientes pueden llamar a cualquier hora del día o de la noche para recibir una consulta, que es más barata que una visita al médico.

Brenner y la Coalición de Camden han puesto en marcha un Intercambio de Información Sanitaria, pero han trazado a propósito una línea alrededor de la ciudad de Camden. Ampliarlo a toda la región habría supuesto verse envuelto en la mayor complejidad política que existe al otro lado del río Delaware, en Filadelfia. Allí la economía depende en gran medida del "eds y medsEl modelo de desarrollo económico "hot spot", en el que los hospitales y los complejos de investigación crean el empleo a gran escala y relativamente estable que antes proporcionaba la industria. Con su ágil infraestructura y su sesgo en contra de las estancias en los hospitales, el "hot spotting" podría verse como una amenaza tácita para estas instituciones.

"Todo el modelo económico de Filadelfia se basa en el corte, la exploración, el zapping y la hospitalización de los residentes de Filadelfia", dijo Brenner. "Gran parte del renacimiento económico de la ciudad se ha basado en la expansión del complejo médico industrial, la expansión de los hospitales. No sé hasta qué punto va a tener tracción la idea de una mejor atención a menor coste con menos hospitalizaciones."

Esto no es exclusivo de Filadelfia. La mayoría de las ciudades estadounidenses que perdieron sus bases manufactureras hace tiempo dependen de los hospitales y las universidades para anclar sus economías. Estos hospitales funcionan de la misma manera que un hotel o una aerolínea: Llenar las camas. Cada vez que un paciente ingresa, es otro bote de dinero, sin importar si estuvo en el hospital la otra semana y la atención fue tan mala que tuvo que, bueno, ser hospitalizado de nuevo. Se llama Ley de Roemer: "Una cama de hospital construida es una cama de hospital llena". Efectivamente, cerca del 20% de los ancianos estadounidenses están de vuelta en el hospital en un plazo de 30 días de ser liberado. No todas estas readmisiones son evitables, pero muchos son. Brenner calcula que si se cambian las recompensas y la atención preventiva basada en el paciente se convierte en la norma, el país necesitaría un tercio menos de hospitales.

Aunque las estrategias preventivas basadas en la población se están extendiendo a otras ciudades, a menudo se encuentran con el escepticismo de las partes interesadas en la atención sanitaria. A más de 80 kilómetros al norte de Trenton, la Greater Newark Health Care Coalition realiza una labor similar, pero no ha avanzado tanto como sus organizaciones hermanas del sur de Nueva Jersey. Brenner atribuyó el progreso detenido a la mayor diversidad de partes interesadas en la atención sanitaria en una ciudad que es más de tres veces el tamaño de Camden o Trenton. El San Diego Organizing Project también ha estado buscando apoyos para este tipo de intervención entre las poblaciones de enfermos crónicos. Los socios de la comunidad, incluidas las clínicas locales y los grupos religiosos, se han unido a la causa. Pero, al igual que en Newark, los hospitales han expresado serias reservas a la hora de compartir los datos sobre ingresos y costes.

Hannah Gravette, organizadora comunitaria del proyecto, confía en que las disposiciones de la Ley de Asistencia Asequible, y el deseo de reducir la utilización de las salas de urgencias por parte de los enfermos crónicos, les hagan reaccionar pronto. "Están abiertos a reunirse con nosotros y a pensar en soluciones", afirma. "Pero tienen mucho miedo de exponer muchos de los datos que queremos. Ha sido muy difícil hacer un seguimiento de los ingresos, y aún más difícil hacerse una idea de los cargos, el coste y los ingresos de los mismos."

Debido a su poderío económico, los hospitales también son muy difíciles de reformar desde fuera. En un Encuesta de 2002 a funcionarios estatalesLos hospitales y las residencias de ancianos se consideraban los actores políticos más poderosos en 21 estados y los segundos más influyentes en otros 18 estados.

El Departamento de Salud Pública de Filadelfia, por ejemplo, está muy intrigado por el trabajo de Brenner y ha considerado la posibilidad de intentar aplicarlo a poblaciones muy específicas -como los sin techo-, lo que les permitiría detectar puntos calientes sin tener que pedir a las partes interesadas en la atención sanitaria de la ciudad que pongan en común los datos o trabajen en colaboración. Pero poner en marcha el proyecto ha sido una ardua batalla.

"A la ciudad de Filadelfia le gustaría que ocurriera", dijo en una entrevista la primavera pasada el Dr. Donald Schwarz, comisionado de salud de Filadelfia y teniente de alcalde de salud y oportunidades. "Estamos intentando facilitar que la gente avance, pero la complejidad en Camden es algo menor, como se puede imaginar, que la de Filadelfia".

Esto no sorprende a Brenner. "En general, las comunidades más grandes lo tienen más difícil, porque es más difícil luchar contra las partes interesadas", dijo. "Hay menos propósitos comunes, a las instituciones les cuesta mucho más ver el interés compartido en trabajar juntas". Pero reformar la prestación de cuidados para centrarse en los resultados de los pacientes y en una atención primaria de calidad no significaría necesariamente la perdición de las ciudades que dependen de "eds and meds". Como señalaba Gawande en el artículo del New Yorker, Dinamarca reorientó su sistema sanitario hacia la atención preventiva y menos hacia las costosas estancias en los hospitales. El número de hospitales allí ha descendido de más de 150, a finales de la década de 1980, a 71 en 2010 y, según Gawande, caerá por debajo de 40 en un futuro próximo. Pero, ¿ha visto Dinamarca un drástico descenso de los costes sanitarios generales y del empleo? A partir de 2010, no realmente. Aunque el número de camas de hospital de agudos en Dinamarca está por debajo de la media de la OCDE, el número de médicos y enfermeras es superior a la media. Dinamarca se encuentra en la mitad del pelotón en cuanto a gasto sanitario en relación con el PIB. Según Emanuel, cabe esperar un patrón similar a medida que el sistema estadounidense se racionalice. "Lo que se va a hacer es tomar a las personas que están haciendo atención hospitalaria, y en su lugar van a hacer atención ambulatoria", dijo Emanuel. "Eso no significa una disminución neta de puestos de trabajo. Si se acaban controlando los costes y las primas se mantienen bajas, la gente recibe más salarios y puede gastarlos en otras cosas, lo que también estimulará la economía."

"Si el sistema sanitario se vuelve más eficiente, de lo que estamos hablando es de reducir el ritmo de crecimiento", dijo. "No de recortar la asistencia sanitaria, sino de reajustarla".

Sobre el Equipo de Salud de Trenton
El Equipo de Salud de Trenton (THT) es una alianza de los principales proveedores de servicios sanitarios de la ciudad, como Capital Health, el Centro Médico St. Francis, el Centro de Salud Henry J. Austin y el Departamento de Salud de la ciudad. En colaboración con los residentes y la activa red de servicios sociales de la ciudad, el THT está desarrollando un sistema integrado de prestación de asistencia sanitaria para transformar el fragmentado sistema de atención primaria de la ciudad y devolver la salud a la ciudad. El THT pretende convertir a Trenton en la ciudad más saludable del estado. El apoyo al Equipo de Salud de Trenton fue proporcionado en parte por una subvención de La Fundación Nicholson. Para más información, visite www.trentonhealthteam.org.

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