Opinión: Las decisiones difíciles sobre la atención al final de la vida requieren una consideración cuidadosa
por Como médico en ejercicio, me enfrento a diario a cuestiones relacionadas con la vida y la muerte. Para mí es especialmente importante, tanto a nivel personal como profesional, la iniciativa de cuidados paliativos que el Equipo de Salud de Trenton ha emprendido para educar a los médicos del centro de Nueva Jersey en la mejora de los cuidados al final de la vida de sus pacientes, reduciendo al mismo tiempo los cuidados fútiles. Un aspecto central de este esfuerzo es la comprensión de que debemos proporcionar la atención que los pacientes desean y necesitan, en lugar de lo que es médicamente conveniente. Si se les da la opción, las personas que se encuentran al final de la vida o que se enfrentan a la evolución descendente de una enfermedad de larga duración no suelen querer un tratamiento agresivo que reduzca la calidad de la vida que les queda. Además, nuestro sistema sanitario no puede permitírselo.
Una parte desproporcionada del dinero de la sanidad estadounidense se destina a los cuidados al final de la vida. Medicare NewsGroup informó que de los $554 mil millones gastados por Medicare en 2011, casi un tercio - $170 mil millones - se gastó en los últimos seis meses de vida de los pacientes. Y en Nueva Jersey, estos costes son mayores que en casi cualquier otro estado. En la ciudad de Trenton, el gasto medio anual de Medicare es de aproximadamente $10.000, pero en los pacientes más frágiles de más de 85 años con múltiples afecciones médicas, el coste se multiplica por 10, hasta casi $100.000.
Sin embargo, a pesar de todo este gasto, los estudios han demostrado que no vivimos más tiempo y que en realidad tenemos más complicaciones que las personas de otros países. Si los pacientes reciben una atención extensa y costosa al final de su vida, sin atención a sus objetivos de atención, no hemos hecho un trabajo suficientemente bueno como proveedores de atención médica.
Mis pensamientos al respecto se pusieron a prueba la noche de una ventisca furiosa hace unos años. A mi padre, de 86 años, le quedaban seis semanas de vida, ya que le habían diagnosticado un cáncer de pulmón metastásico, cuando recibí una llamada de la sala de urgencias de un hospital de la zona. Mi padre había sufrido un ataque al corazón y fue trasladado allí a pesar de su deseo de quedarse en casa. Cuando llegué a urgencias, informé al médico residente de que mi padre tenía una directiva avanzada y una orden de "no resucitar". A pesar de ello, el joven médico trató de convencerme de que podía realizar una intervención cardíaca y otras terapias invasivas.
"Y, ¿qué es lo que realmente esperas conseguir interviniendo?" Respondí. Cuando dije eso, pensé para mis adentros: ¿estoy siendo horrible, al no preocuparme por mi padre? Un médico de urgencias más experimentado oyó el intercambio y se acercó y me dijo: "Estás haciendo lo correcto, porque así es como muere la gente con esta enfermedad. Y eso está bien". Eso reforzó mis convicciones, y papá fue admitido en un hospicio. Pero seguía siendo difícil para mí, como hijo y como médico, desafiar la petición de otro médico y abogar por mi padre. Sólo puedo imaginar la ansiedad que sufriría un familiar no médico en la misma situación.
A menudo vemos a nuestros pacientes enfrentarse al curso lento, pero constante, de su enfermedad. Creo que es nuestra obligación como médicos comenzar la conversación pronto y decir: "Muy bien, hemos hecho un diagnóstico. ¿Cómo quiere abordar esto? ¿Cuáles son sus objetivos de atención en este momento? ¿Y si las cosas cambian en el futuro?". No es una conversación fácil de mantener con un paciente, y los médicos no están bien formados para dirigirla, pero nuestros pacientes esperan que lo hagamos.
El nuevo proceso estatal para comunicar los deseos de los pacientes, POLST (Practitioner Orders for Life-Sustaining Treatment), se introdujo a principios de este año para ayudar a los pacientes y a los médicos a resolver este dilema. A diferencia de las directrices avanzadas, este formulario lo rellena un médico o una enfermera con el paciente y le permite tomar decisiones sobre el tipo de tratamiento médico que desea recibir al final de su vida. Forma parte de la historia clínica del paciente y debe ser seguido por todo el personal clínico.
Todos los médicos, enfermeras y otros profesionales de la medicina con licencia en Nueva Jersey deben recibir por lo menos dos horas de capacitación adicional en el uso adecuado de este formulario y en la forma de abordar las difíciles cuestiones relacionadas con las enfermedades crónicas y la atención al final de la vida.
En estos días de espiral de costes sanitarios y de discusiones diarias sobre la nueva Ley de Asistencia Asequible, es muy oportuno que nos hagamos una simple pregunta: "¿Cuál es su objetivo para el tratamiento?" La nueva ley de asistencia sanitaria establece tres objetivos: mejorar la experiencia de los pacientes en la asistencia, mejorar la calidad de esa asistencia y reducir el coste global de la misma. Creo que la comprensión de los cuidados paliativos y el uso adecuado de la nueva ley POLST ayudarán a nuestros pacientes más frágiles a tener una mejor experiencia asistencial y a vivir su vida con mayor dignidad, porque estaremos haciendo lo que el paciente quiere. Este es realmente el objetivo de la reforma sanitaria, y es nuestro objetivo en el Equipo de Salud de Trenton.
Robert Remstein, D.O., M.B.A., es presidente del Equipo de Salud de Trenton, una colaboración que incluye a Capital Health, St. Francis Medical Center, Henry J. Austin Health Center y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Trenton. También es vicepresidente de Accountable Care en Capital Health.
Sobre el Equipo de Salud de Trenton
El Equipo de Salud de Trenton (THT) es una alianza de los principales proveedores de servicios sanitarios de la ciudad, como Capital Health, el Centro Médico St. Francis, el Centro de Salud Henry J. Austin y el Departamento de Salud de la ciudad. En colaboración con los residentes y la activa red de servicios sociales de la ciudad, el THT está desarrollando un sistema integrado de prestación de asistencia sanitaria para transformar el fragmentado sistema de atención primaria de la ciudad y devolver la salud a la ciudad. El THT pretende convertir a Trenton en la ciudad más saludable del estado. El apoyo al Equipo de Salud de Trenton fue proporcionado en parte por una subvención de La Fundación Nicholson. Para más información, visite www.trentonhealthteam.org.
